Điều đó phản ánh quyết tâm của Chính phủ và Bộ Y tế trong việc phát triển hệ thống xét nghiệm (Quyết định của Chính phủ số 316/QĐ-TTg ngày 27/02/2016 phê duyệt Đề án Tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng XNYH giai đoạn 2016-2020 và Quyết định của Bộ Y tế số 2429/QĐ-BYT ngày 12/6/2017 ban hành tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng XNYH). Tôi đã đề cập LTXN về mặt chuyên môn trong một bài báo (ĐĐH: Liên thông kết quả xét nghiệm giữa các BV (SK&ĐS cuối tuần, số 908, 5/2016. 5), nhưng chưa đầy đủ và chưa đi sâu vào mục tiêu và biện pháp. Theo tôi nghĩ thì LTXN có 3 mục tiêu và có 3 nhóm biện pháp.
Mục tiêu 1 và nhóm biện pháp 1
Mục tiêu 1 là nâng cao năng lực biện luận và sử dụng kết quả XN của bác sĩ lâm sàng (BSLS). Đây là mục tiêu quan trọng nhất bởi vì chính nhờ năng lực này mà các BSLS có thể điều trị cho bệnh nhân chóng khỏi bệnh và phục hồi chức năng. Tác dụng của XNYH trước hết là giúp chẩn đoán bệnh, từ đó dẫn đến 4 tác dụng khác là giám kiểm điều trị (treatment monitoring; tức sử dụng kết quả XN để duy trì hoặc thay đổi cách điều trị phù hợp với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân), tiên lượng (prognosis; tức căn cứ trên kết quả XN mà dự đoán khả năng và thời gian phục hồi hoặc khả năng diễn biến xấu hay tử vong của bệnh nhân), theo dõi (following-up; tức sử dụng kết quả XN sau khi bệnh nhân xuất viện về nhà để đánh giá sự ổn định hay tái phát bệnh), sàng lọc/ tầm soát (screening; tức dùng kết quả XN của những người trong một cộng đồng như một vùng dân cư, một cơ quan hay trường học hoặc những người thuộc cùng một nhóm tuổi... để “sàng lọc” ra những người có khả năng mắc bệnh nào đó, hoặc chủ động “tầm soát” một bệnh, thí dụ bệnh đái tháo đường trên những đối tượng có nguy cơ) (ĐĐH - Nguyễn Minh Hà: Chất lượng đầy đủ của XNYH, SK&ĐS cuối tuần, số 935, 12/2016, 16-17). Những biện pháp có thể thực hiện để đạt mục tiêu này là: 1) BSLS tự rút kinh nghiệm trong thực tế, tự tìm hiểu và cập nhật những tiến bộ trong lĩnh vực sử dụng XN, đồng thời thường xuyên trao đổi với phòng XN về những diễn biến bất thường của XN...; 2) Cần có BS bệnh lý lâm sàng (BSBLLS: clinical pathologist), tức là những BSLS được đào tạo thêm (thí dụ nội trú 3 năm) để trở thành những bác sĩ có khả năng chẩn đoán và điều trị, khả năng làm kỹ thuật XN và đặc biệt là khả năng biện luận và sử dụng kết quả XN trong chẩn đoán và điều trị bệnh, BSBLLS làm việc trong phòng XN với chức năng chính là cầu nối giữa phòng XN và lâm sàng, có thể tham gia phòng khám vài buổi, tham gia hội chẩn những bệnh nhân khó xác định chẩn đoán và trao đổi với các BSLS khi có yêu cầu (ĐĐH: Phòng XN y khoa nên có bác sĩ bệnh lý lâm sàng, SK&ĐS cuối tuần, số 719, 10/2012, 13-15). Sở dĩ cần BSBLLS vì BSLS có trách nhiệm tổng hợp tất cả các triệu chứng, kể cả các triệu chứng cận lâm sàng (kết quả của tất cả các loại XN: chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh lý, XNYK...) nên không thể đi sâu vào những thay đổi của thông số XN, nhiều khi cần sự hỗ trợ của BSBLLS... Hiện nay, Trường ĐH Y Dược TP.HCM và Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM đang có hướng xây dựng chương trình đào tạo BSBLLS; 3) Cần có những sách chuyên về sử dụng những kết quả XNYH, những sách chuyên sâu về sử dụng XN trong một loại bệnh (tim mạch, nội tiết, gan...) do các chuyên gia hoặc những BS có kinh nghiệm viết, những bài báo cập nhật...
Nhưng điều kiện tiên quyết để BSLS sử dụng có hiệu quả các kết quả XN là những kết quả đó phải chính xác, bởi vì nếu kết quả XN sai mà BSLS sử dụng đúng thì có thể dẫn đến chẩn đoán và điều trị sai...
Mục tiêu 2 và biện pháp 2
Mục tiêu 2 là nâng cao chất lượng hệ thống quản lý chất lượng (trong đó phòng XN là nơi thực hiện XN và cung cấp các kết quả XN), thực hiện việc bảo đảm chất lượng (quality assurance=QA; ĐĐH: Bảo đảm chất lượng XNYK, SK&ĐS phía Nam, số 658, 8/2011, 16-17) tức là kết quả XN phải đạt độ tin cậy (reliability) gồm 2 yếu tố là sự chính xác (precision; tức sự gần nhau của nhiều kết quả XN được thực hiện trên cùng một mẫu thử) được biểu thị một cách định lượng bằng độ không chính xác (imprecision; tức mức chênh lệch trung bình của nhiều kết quả XN trên cùng một mẫu thử) và sự xác thực hay sự đúng (accuracy/ trueness) được biểu thị một cách định lượng bằng độ sai lệch hay độ chệch (bias; tức mức chênh lệch của kết quả XN so với trị số thực của mẫu kiểm tra). Độ không chính xác và độ sai lệch của đa số XN 5% hay 0,05 là đạt và như vậy đạt về độ tin cậy. Những biện pháp nhằm thực hiện mục tiêu 2 là: 1) Mua những thiết bị và thuốc thử đạt yêu cầu về chất lượng, tiêu chuẩn hóa những thiết bị đó và cả những kỹ thuật XN; 2) Đào tạo và đào tạo liên tục cho những người làm kỹ thuật, gọi chung là kỹ thuật viên (KTV) sao cho tay nghề của họ ngày càng vững vàng, đồng thời cập nhật những kỹ thuật mới trong tình hình những tiến bộ về kỹ thuật hiện nay xảy ra rất nhanh, kèm theo là những sách và bài báo giới thiệu về những kỹ thuật đó; 3) Thực hiện kiểm tra chất lượng (KTCL; quality control=QC) XN, có 2 hình thức là nội KTCL (internal quality control=IQC) tức phòng XN tự thực hiện KTCL và tự đánh giá chất lượng XN của mình và ngoại KTCL (external quality control=EQC). Nội KTCL là cơ bản và cần được thực hiện thường xuyên, ngoại KTCL là rất quan trọng vì nó đánh giá khách quan chất lượng XN của phòng XN (vì vậy nay thuật ngữ ngoại KTCL được thay bằng ngoại đánh giá chất lượng = external quality assessement=EQA). Mục đích của KTCL là phát hiện sai số, tìm nguyên nhân của sai số và khắc phục và hạn chế sao cho các kết quả XN chỉ còn những sai số chấp nhận được, bởi vì không thể loại bỏ hoàn toàn sai số! Ngoại kiểm tra chất lượng được thực hiện theo định kỳ hàng năm theo những chương trình (mỗi chương trình gồm một số XN nhất định) của trung tâm kiểm chuẩn XN (TTKCXN; hiện Bộ Y tế có 3 TT: 1 ở ĐH Y Hà Nội, 1 ở ĐH Y Dược TP.HCM và 1 ở Sở Y tế TP.HCM) tổ chức. Ngoài ra Bộ cũng đang triển khai những phòng XN tham chiếu (PXNTC) được trang bị những thiết bị có chất lượng cao và kỹ thuật XN chuẩn, có chức năng làm những XN do các BV (theo yêu cầu của các BS, bệnh nhân và ngay cả phòng XN BV) gửi đến để so sánh những kết quả XN do PXNTC làm và những kết quả XN do phòng XN BV làm, từ đó có thể đánh giá chất lượng của phòng XN BV và rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng XN của mình. Hiện nay Bộ Y tế đã và đang khuyến khích các phòng XN phấn đấu đạt chất lượng quốc tế ISO (ISO-15189), đã có một số phòng XN đã đạt ISO-15189.
Kết quả XN tin cậy được BSLS sử dụng theo tiêu chí hiệu quả chẩn đoán, đó là tiêu chí chất lượng quan trọng nhất của XN vì nó là mục đích cuối cùng của XN là phục vụ bệnh nhân. Hiệu quả chẩn đoán có 2 yếu tố là độ nhạy (sensitivity=Se) và độ đặc hiệu (specificity=Sp). Độ nhạy là tỷ lệ những người mắc bệnh B được XN dương tính ứng với bệnh B; độ đặc hiệu là tỷ lệ những người không mắc bệnh B mà XN âm tính (không mắc bệnh B). Thí dụ 100 người mắc bệnh B có 67 kết quả XN (+) thì độ nhạy của XN là 67% hay 0,67; 100 người không mắc bệnh B có 90 kết quả XN (-) thì độ đặc hiệu là 90% hay 0,90.
Như vậy, chất lượng XN về mặt kỹ thuật và lâm sàng = độ tin cậy + hiệu quả chẩn đoán. Những XN hiện nay đang được sử dụng trong các phòng XN đều đã đạt tiêu chí này, nhưng khi muốn áp dụng một XN mới thì phải tiến hành việc hợp thức hóa XN đó (validation; gồm xác định độ nhạy và độ đặc hiệu kỹ thuật, những yếu tố ảnh hưởng, độ không chính xác và độ sai lệch, độ nhạy và độ đặc hiệu lâm sàng - chẩn đoán, khoảng tham chiếu...) hoặc khi thực hiện công trình nghiên cứu khoa học có sử dụng XN mới thì phải xác định tiêu chí này; 4) Phát triển phòng XN phù hợp với thực tế. Đó là yếu tố xã hội. Sự phát triển của XN phụ thuộc vào tình hình tài chính của BV và trình độ của bác sĩ và KTV XN. Trước đây có BV huyện đã mua máy đo những thông số thăng bằng acid base trong khi thực tế trình độ của kỹ thuật viên chưa đủ sức để vận hành chúng và BSLS cũng không biết sử dụng các thông số acid-base để chẩn đoán và điều trị những rối loạn thăng bằng acid-base vốn rất khó ngay cả đối với những BV lớn, do đó những thiết bị đó bị “trùm mền”, lãng phí rất lớn. Cho nên cần thêm yếu tố thực tế này vào khái niệm về chất lượng đầy đủ của XN:
Chất lượng đầy đủ của XN = độ tin cậy + hiệu quả chẩn đoán + tính thực tế.
Mục tiêu 3 và biện pháp 3
Mục tiêu 3 là giảm chi phí XN cho bệnh nhân vì khi liên thông và công nhận kết quả XN giữa các BV thì có thể không phải làm lại XN cho bệnh nhân. Thực ra tiết kiệm nhiều nhất cho bệnh nhân và xã hội là chẩn đoán và điều trị có hiệu quả cho bệnh nhân khỏi biến chứng, chóng hồi phục, không phải dùng các biện pháp điều trị khác tốn kém hơn. Khi được chuyển viện (thường từ tuyến dưới gửi lên tuyến trên hoặc từ BV đa khoa sang BV chuyên khoa) thì người mà bệnh nhân tiếp xúc đầu tiên là BSLS, bác sĩ này sẽ tùy bệnh trạng của bệnh nhân mà xử lý, nếu bệnh nhân ở tình trạng phải cấp cứu thì phải xử lý theo tình trạng đó, nếu cần XN thì cho làm XN, nếu diễn biến thông thường thì có thể cho nhập viện và không cần phải cho làm lại XN, để BSLS trong bệnh phòng xử lý tiếp. Điều này phụ thuộc vào trình độ chung của BSLS và trình độ biện luận và sử dụng kết quả XN, đồng thời cũng phụ thuộc vào y đức của BSLS (không cho làm XN để “bao vây” hoặc để “hoãn binh”...). Nhưng điều kiện tiên quyết là những kết quả XN của nơi gửi đến phải đạt độ tin cậy. Những biện pháp 2 là: 1) Nâng cao chất lượng toàn diện (chuyên môn và y đức) của BSLS theo biện pháp 1.1) kể trên và tận dụng những buổi giao ban, hội chẩn, đặc biệt là hội chẩn với phòng XN hoặc BSBLLS nếu có; 2) Tiến hành hòa hợp - hóa (harmonization) giữa các phòng XN BV (mới đầu gồm một số phòng XNBV sau tăng dần tiến tới tất cả các phòng XN của 1 thành phố, 1 tỉnh tham gia.., các phòng XN đó hợp tác, đồng thuận với nhau dùng chung kết quả XN của nhau và cả trị số hay khoảng tham chiếu trên cơ sở thống nhất về mặt kỹ thuật, sao cho các phòng XN đó đạt được tiêu chí chất lượng XN quốc gia hoặc ISO 15189. Đây là vấn đề khá phức tạp mà ta chưa làm, có thể dựa vào các TTKCXN làm đầu mối nghiên cứu và tìm hiểu để nhanh chóng sau đó áp dụng ở ta.
Những điều kiện cần cho việc thực hiện tốt LTXN
Điều kiện quan trọng nhất là tính chuyên nghiệp và làm việc theo đội của các thành viên của hệ thống y tế nói chung và BV nói riêng (ĐĐH: Tính chuyên nghiệp và chất lượng XN SK&ĐS cuối tuần, số 707, 7/2012,17; ĐĐH: Hội nhập quốc tế và chuyên nghiệp hóa trong ngành y tế nước ta, SK&ĐS cuối tuần, số 882, 11/2015, 5): mỗi đơn vị, mỗi người tập trung làm một phần việc của một việc chung với tinh thần trách nhiệm cao nhất sao cho phần việc này đạt chất lượng cao nhất có thể, tất cả kết quả của các phần việc đạt chất lượng cao thì công việc sẽ đạt chất lượng cao. BV có nhiệm vụ chung là khám và điều trị cho bệnh nhân, trong đó việc thực hiện XN, việc này lại có nhiều phần việc (bệnh phòng, BSLS, điều dưỡng chịu trách nhiệm lấy và chuyển bệnh phẩm; phòng XN chịu trách nhiệm làm và trả kết quả XN cho LS; BSLS sử dụng các kết quả đó; TTKCXN thực hiện ngoại KTCL; phòng XNTC làm và cung cấp các kết quả XN để tham chiếu...). Cũng phải kể đến vai trò của bộ phận hậu cần lo cho chất lượng của điện, nước..., lo việc mua thiết bị, thuốc thử đạt yêu cầu chất lượng. Đặc biệt cần nhấn mạnh vai trò của lãnh đạo BV, nhất là giám đốc là người quyết định về nhân sự, các chế độ về XN, việc đào tạo nhân viên phòng XN... Tất cả những điều đó đều ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến chất lượng XN. Cho nên chất lượng của XN là tổng hòa của chất lượng của các phần việc của các bộ phận và cá nhân trong BV. Khi làm việc với tinh thần chuyên nghiệp thì tất yếu sẽ dẫn đến sự hợp tác thì mới có thể hoàn thành việc chung. Đó là tinh thần làm việc theo đội, BV được coi như một đội công tác và giám đốc BV được coi như “đội trưởng” với chức năng chỉ huy toàn bộ công việc của BV, trong đó có việc làm XN và sử dụng các kết quả XN.
Điều kiện thứ hai là y đức không chỉ của các BSLS mà của tất cả mọi người của BV mà biểu hiện chủ yếu là hết lòng làm tốt phần việc của mình nhằm phục vụ bệnh nhân một cách trực tiếp hoặc gián tiếp, không làm những XN chỉ vì muốn “thu hồi vốn” nhanh mà không cần thiết cho bệnh nhân, không “nhân bản” XN để đỡ tốn thuốc thử và công sức...
Điều kiện thứ ba là phổ biến kiến thức thông thường về XN cho nhân dân thông qua hệ thống truyền thông (truyền hình, báo chí, tờ rơi...) để nhân dân (trong đó có bệnh nhân) hiểu đúng về XN, do đó sẽ cộng tác và thông cảm với nhân viên y tế (BS, điều dưỡng, KTV...).
Điều kiện thứ tư là tính đồng bộ của kế hoạch và chương trình hành động, cũng ví như một dàn nhạc các nhạc công phải sử dụng nhạc cụ của mình đồng bộ với các nhạc công khác dưới sự chỉ huy của nhạc trưởng, chỉ cần một nhạc công “sai lệch” là bản nhạc được trình bày sẽ không thành công. Vì vậy dưới sự chỉ huy của những người đứng đầu (bộ trưởng, giám đốc, trưởng khoa...) sẽ có sự đồng bộ trong việc nâng cao chất lượng của BSLS, KTV XN và các bộ phận khác liên quan. Tất nhiên sự đồng bộ này đòi hỏi một quá trình, nó đòi hỏi thời gian, nhưng nếu có quyết tâm và có kế hoạch hành động chu đáo thì thời gian đó có thể được rút ngắn.
Việc thực hiện tốt tất cả những điều nêu trên thì LTXN mới thực sự có hiệu quả đầy đủ và trọn vẹn.
Dưới sự chỉ đạo của Chính phủ và Bộ Y tế, sự quyết tâm và hành động của toàn ngành, đặc biệt là hệ thống XN, tôi tin rằng trong tương lai không xa việc LTXN sẽ thành công.
GS.BS. Đỗ Đình Hồ
0 nhận xét:
Đăng nhận xét